• Permetrina nel tarttamento della scabbia 
  "Glove Box" : cappa a flusso d'azoto 
  Sul banco del laboratorio: Formulazioni dalla British Pharmacopeia Magistra: il suggerimento Anoressizanti: norme per la dispensazione delle preparazioni magistrali norme per la dispensazione delle preparazioni magistrali
  

La scabbia è una malattia dovuta ad un acaro della famiglia dei Sarcoptidi: Sarcoptes scabiei - varietà hominis.

La contaminazione è interumana e avviene per contatto diretto, il soggetto infettato trasmette femmine fecondate o larve o ninfe dei due sessi.

Negli Stati Uniti, la US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l’utilizzo di permetrina al 5% su tutto il corpo per il trattamento della scabbia inoltre, nella "Guida alla terapia antimicrobica" del The medical letter, la permetrina è indicata come farmaco di prima scelta, ma in Italia non è disponibile alcun prodotto a questa concentrazione, a tal fine è stata formulata la preparazione riportata in tabella n.2.

La permetrina è un piretroide di sintesi con attività paragonabile a quella del piretro naturale, più stabile alla luce e meno tossica per i mammiferi, ma deve essere conservata tra 15 e 25°C (avvertenza che deve essere riportata in etichetta anche per la conservazione della crema fluida). Essa agisce bloccando i canali del sodio degli elementi nervosi, il che comporta paralisi del parassita.

Una singola applicazione di permetrina 5% crema fluida è generalmente sufficiente per il trattamento della scabbia (usualmente sono necessari 30 grammi per un uomo adulto), il medicamento dovrebbe essere rimosso lavando con acqua dopo 8-14 ore, eventualmente l’applicazione va ripetuta dopo 14 giorni, qualora si verificasse la sopravvivenza degli acari dopo tale periodo.

Studi effettuati sull’utilizzo del prodotto nella pediculosi hanno rilevato che dopo l’applicazione topica di una dose di farmaco i tassi plasmatici e quelli urinari sono irrilevabili.

In caso di assorbimento la permetrina viene rapidamente metabolizzata per idrolisi dell’estere e resa inattiva. L’escrezione è prevalentemente urinaria.

La DL50 orale nel ratto femmina è di 3800 mg/kg. La permetrina è tossica per le api e per i pesci

Tabella n. 1

SCHEDA TECNICA

- Sinonimi: 3-(fenossifenil)metil (+/-)-cis,trans-3-(2,2-dicloroetenil)-2,2-dimetilciclopropancarbossilato; m-fenossibenzil (+/-)-cis,trans-3-(2,2-diclorovinil)-2,2-dimetilciclopropancarbossilato

- Formula bruta: C₂₁ H₂₀ Cl₂ O₃

- Peso molecolare: 391,29

- Numero CAS: 52645-53-1

- Denominazione CAS: (3-fenossifenil)metil estere dell’ac. 3-(2,2-dicloroetenil)-2,2-dimetilciclopropancarbossilico)

- Caratteristiche organolettiche: polvere cristallina incolore o liquido viscoso giallastro

- Solubilità: insolubile in acqua, solubile nei solventi organici tranne glicolpropilenico

- Punto di fusione: 35°C ca.

- Punto di ebollizione: 220°C

- Titolo: min. 96%

- Identificazione: spettro di massa, GC

- Saggi: rapporto cis/trans: 20-40/60-80; densità: 1,190-1,272;

- Incompatibilità: non note

- Conservazione: in recipienti ben chiusi, fra 15 e 25°C

- Rititolare dopo: 5 anni

- Categoria d’uso: antipediculosi, antiscabbia, insetticida

- Pericolosità: X_n = NOCIVO; N = Pericoloso per l’ambiente; R 22 = Nocivo per ingestione; R 50 = Molto tossico per gli organismi acquatici; R 57 = Tossico per le api; S 24/25 = Evitare il contatto con pelle e occhi

Tabella n. 2

PERMETRINA 5% CREMA FLUIDA

Composizione:

permetrina 5 g

alcol isopropilico (o etilico) 25 g

sepigel 305 5 g

paraffina liquida 6 g

silicone olio 2 g

acqua bollita di fresco q.b. 100 g

Preparazione:

A freddo preparare il gel aggiungendo sotto rimescolamento l’acqua al Sepigel, unire poi la parte grassa (cioè la paraffina liquida ed il silicone) quindi, fatta l’emulsione, aggiungere a filo sotto agitazione la permetrina, solubilizzata precedentemente in alcol isopropilico (o alcol etilico).

N.B. E’ stata formulata una crema fluida perchè risulta più facilmente spalmabile sul corpo.

dott. Marcucci Mario

dott.ssa Schiaroli Maria Antonella

Per ogni eventuale informazione il dottor Marcucci Mario e la dottoressa Sciaroli Maria Antonella sono reperibili ogni giorno lavorativo dalle ore 9 ale ore 12 presso la farmacia interna dell’Ospedale di Chiaravalle (AN).

telefono 071/7490080, fax 071/7490082

Certe volte la tecnologia per allestire il magistrale, contrariamente a quanto si pensa, non costa molto ( in termini strettamente economici), e con l’articolo che segue intendiamo dimostrarvi le ragioni della nostra tesi.

Lo spunto per affrontare l’argomento ci viene fornito dalla terapia Di Bella.

Come molti di voi sapranno, questa si basa in buona parte, sulla preparazione dei medicinali in forma magistrale, e comprende compresse (o capsule) e una sospensione.

Mentre per allestire le compresse o le capsule, tutti sanno come operare o comunque dove reperire le attrezzature necessarie e la consulenza (il famoso Know How, come direbbero i più eruditi), la preparazione della sospensione ha messo un po' tutti in difficoltà, non tanto dal punto di vista prettamente tecnico, quanto sotto il profilo strettamente operativo.

Le difficoltà sono dovute principalmente alle caratteristiche chimiche dei componenti di quest’ultimo, che comprende fondamentalmente vitamine (tocoferolo, ac. retinoico, betacarotene purissimo e vitamina A).

Queste sono assai sensibili alla luce e facilmente ossidabili in presenza di ossigeno, per cui si rende necessario operare in ambiente con atmosfera modificata, ed in condizioni di luce da "camera oscura".

Siamo quindi di fronte a due problemi: creare un ambiente riparato dalla luce e con atmosfera modificata.

Cercare o creare una parte oscura in un laboratorio di farmacia non è sicuramente facile, ma è possibile farlo, sono infatti sufficienti anche pareti mobili a soffietto, una o più di una, per creare una zona oscura.

Una volta conclusa l’operazione, questi pannelli possono essere facilmente richiusi e non occupano più di 10 o 20 centimetri.

Certo non è pensabile creare all’interno di queste pareti un ambiente con atmosfera modificata.

Si deve quindi ovviare al secondo grosso problema con una cappa, che detto così può sembrare un problema da niente, ed invece la ricerca di questo strumento è risultato più complicato di quanto si potesse pensare, o meglio è stato difficile trovare una cappa dimensionata al tipo di utilizzo, e dal prezzo abbordabile.

Infatti sul mercato si trovano degli strumenti validissimi sotto il profilo tecnologico, ma dal costo indubbiamente elevato.

Finalmente nel corso delle nostre ricerche, ci siamo imbattuti in un oggetto che faceva al caso nostro, abbiamo trovato una glove box, chiamata "RED BOX", che ha le caratteristiche necessarie per essere utilizzata in un laboratorio di farmacia.

Ha infatti dimensioni contenute, con un ingombro massimo esterno di cm 50 di larghezza, cm 40 di altezza e cm 48 di profondità, lo spazio utile interno è di 50L X 32H X 48P.

Anche il peso è molto contenuto, non supera infatti i 10kg, considerando che è già corredata di plafoniera con luce rossa e cavo per l’allacciamento alla rete, è veramente poco.

La leggerezza è dovuta al materiale con cui è costruita, infatti tutte le parti sono il plexiglas, per cui è anche molto facile effettuarne la pulizia.

L’accesso per depositarvi all’interno il materiale da utilizzare (sostanze, contenitori e bilancia) è anch’ esso molto semplice, è sufficiente infatti sollevare la cappa dalla propria base di alloggio, inserirvi il materiale e riporre la cappa al suo posto.

L’accesso all’interno della cappa per effettuare le operazioni di produzione, è consentito per mezzo di due manicotti, posti frontalmente sul lato obliquo della cappa stessa, la visuale è ottima, in quanto tutta la parte frontale e il piano superiore sono trasparenti.

La corrente di azoto è a flusso continuo, ma dato l’esiguo volume globale della cappa, anche il consumo di quest’ultimo è assai contenuto.

La ciliegina sulla torta è che questo apparecchio costa soltanto 1.300.000 lire, un investimento non impegnativo, rapportato al vantaggio professionale che se ne riceve, oltretutto può essere impiegata anche per confezionare oltre alle vitamine del gruppo A, altri prodotti, come l’adrenalina, la vitamina D, l’olio di borragine e di enotera.

Inoltre l’impiego di questo strumento, andrebbe a soddisfare anche le richieste della Farmacopea, che cita, nella parte riguardante le attrezzature obbligatorie " Oltre agli apparecchi elencati (Vedi Tab. n° 6 F.U.I. IX IV supplemento 1996), le farmacie devono essere fornite di tutti gli apparecchi, utensili, materiali, prodotti e reattivi adeguati al numero e alla natura delle preparazioni abitualmente eseguite (...)" .

Siamo certi di avere solleticato la vostra curiosità ancora una volta, e ancora una volta vi abbiamo sottoposto uno strumento professionale a misura di farmacia.

(Pasta all’antralina)

ditranolo g 1

pasta allo zinco e ac.salicilico* q.b. g 1000

Preparazione: disperdere il ditranolo (sinonimi: antralina,

cignolina) in una piccola porzione di pasta di Lassar

(zinco-salicilica), quindi aggiungere poco a poco la restante

pasta.

(Pasta di Lassar)

zinco ossido, finemente setacciato g 240

acido salicilico, finemente triturato e setacciato g 20

amido, finemente setacciato g 240

vaselina bianca g 500

Preparazione: fondere la vaselina bianca e incorporare sotto

agitazione lo zinco ossido, lacido salicilico e l’amido

continuando ad agitare fino a raffreddamento.

Indicazioni: psoriasi e dermatosi infiltrative.

L’antralina svolge azione riducente (o riduttiva) grazie alla

sua capacità di legare ossigeno. E’ pertanto utile nella malattie

cutanee caratterizzate da accelerato turnover delle cellule

malpighiane: psoriasi ed eczemi lichenificati. Agisce da

rubefacente ed esfoliante.

Il ditranolo incorporato in paste grasse può essere impiegato

per medicazioni occlusive mediante fogli impermeabili,

con eccellenti risultati.

Controindicazioni: non deve essere applicata su pelli delicate,

nè su superfici estese. Può macchiare la pelle e gli indumenti

di bruno-rossastro o bruno-violaceo, per questo motivo se ne

sconsiglia l’applicazione sul cuoio capelluto.

Modalità di uso: applicare sulle chiazze psoriasiche evitando

di cospargere la pelle sana circostante, generalmente per non

più di 3-5 giorni consecutivi, alternando poi con applicazione

di paste grasse.

* La formulazione classica della Pasta di Lassar, riportata anche

dal Formulario Nazionale della FUI IX è leggermente diversa

ed era prevista una preparazione a freddo:

zinco ossido g 25

acido salicilico g 2

amido g 25

vaselina bianca q.b. g 100

Preparazione: ridurre in polvere finissima l’ac.salicilico. Poichè

è irritante si preferisce levigarlo con 3-4 g di paraffina liquida in

mortaio e riprendere questa sospensione con parte della vaselina

bianca. Trasferire sulla piastra, aggiungere spatolando la restante

vaselina, incorporando infine, a piccole porzioni, la miscela

setacciata di zinco ossido e amido.

Il Suggerimento

A partire dalla versione 4.12 in Magistra è stato inserito un nuovo strumento per seguire l’andamento del laboratorio o per meglio dire il flusso delle sostanze in ingresso ed uscita. Si possono infatti ottenere sia le quantità totali che le medie di carico e di scarico di un giorno, una settimana, un mese o un anno, deducendo quali sono i periodi in cui è necessario acquistare una quantità maggiore di una sostanza piuttosto che un’altra oppure programmare le quantità da acquistare per avere una certa autonomia ed ottimizzare gli ordini.

Passando attraverso il menù "Magazzino" e selezionando la voce "Movimentazioni" si accede ad una finestra dove specificare le caratteristiche che deve avere il resoconto sui movimenti. In particolare possiamo selezionare la categoria delle sostanze, la sostanza ed il periodo (data iniziale e data finale) da considerare per l’analisi. Inoltre per quanto riguarda i risultati si può specificare se si vogliono visualizzare:

- le quantità giorno per giorno

- il totale delle quantità movimentate nel mese

- la media giornaliera per mese

- il totale delle quantità dell’anno

- la media mensile dell’anno

- la media giornaliera di tutto il periodo richiesto

Per attivare queste opzioni occorre inserire la lettera "S" nell’apposito riquadro. Le ultime due voci sono accessibili solo dopo aver attivato il totale delle quantità dell’anno.

Occorre porre attenzione al fatto che i dati per prepare questo resoconto sono presi dal Registro delle Materie Prime e dal Registro delle Preparazioni e che tutte le altre eventuali variazioni delle giacenze non compariranno e quindi potrà non corrispondere la differenza tra carico e scarico e la quantità a magazzino. Di seguito è riportato un esempio dei movimenti dall’acido acetilsalicilico dal 01/01/97 al 23/09/98:

+-------¦E l e n c o d e i M o v i m e n t i (01/01/97-23/09/98)¦--------+

¦Cod. Descrizione Data Carico Scarico ¦

¦0045 acido acetilsalicilico FU ¦

¦ 12/01/97 250,000 0,000 ¦

¦ 15/01/97 0,000 50,000 ¦

¦ TOTALE del mese 01/97 250,000 50,000 ¦

¦ Media giornaliera del mese 01/97 8,333 1,667 ¦

¦ 02/02/97 0,000 75,000 ¦

¦ 24/02/97 0,000 30,000 ¦

¦ 28/02/97 0,000 15,000 ¦

¦ TOTALE del mese 02/97 0,000 120,000 ¦

¦ Media giornaliera del mese 06/97 0,000 4,286 ¦

¦ TOTALE dell'anno 1997 250,000 170,000 ¦

¦ Media mensile dell'anno 1997 20,883 14,167 ¦

¦--------------------------------------------------------------------------- ¦

¦ 21/02/98 0,000 26,000 ¦

¦ 29/02/98 100,000 0,000 ¦

¦ TOTALE del mese 02/98 100,000 26,000 ¦

¦ Media giornaliera del mese 02/98 3,448 0,928 ¦

¦ TOTALE dell'anno 1998 100,000 26,000 ¦

¦ Media mensile dell'anno 1998 8,333 2,167 ¦

¦--------------------------------------------------------------------------- ¦

¦ TOTALE PERIODO 350,000 196,000 ¦

¦ Media Giornaliera del Periodo ( 630 giorni) 0,556 0,311 ¦

¦ Media Mensile del Periodo ( 20 mesi) 17,500 9,800 ¦

In seguito all’Ordinanza del Consiglio di Stato sez. IV dell’8//05/98 è ritornata possibile la prescrizione di magistrali a base di fendimetrazina e dietilpropione (riportata anche su Galeno Report n. 12/1998). Alla luce dei precedenti decreti in tale materia, cerchiamo di riassumere le modalità di prescrizione e dispensazione attualmente in vigore.

1) "Ai farmacisti è fatto divieto di preparare su richiesta del medico medicinali (magistrali n.d.r.) che contengono le sostanze di cui al comma 1", cioè amfecloral, amfetamina, aminorex, apetinil, benzfetamina, cicloexedrina, clobenzorex, cloforex, clorfentermina, clortermina, dexamfetamina, fenmetrazina, fenpentermina, fenproporex, fentermina, mazindolo, mefenorex, mefentermina, D-L metamfepiramone, metamfetamina (art. 1, comma 2 del D.M. 13 aprile 1993).

2) In seguito al D.M. 17 settembre 1997 è altresì vietato preparare magistrali a base di fenfluramina e destrofenfluramina.

3) In base all’ordinanza del Consiglio di Stato sez. IV dell’8/05/98 il farmacista può invece allestire magistrali a base di amfepramone (dietilpropione cloridrato), fendimetrazina (bitartrato) o altre sostanze non esplicitamente vietate, seppur dotate di effetto anoressizzante centrale, ma solo a determinate condizioni dettate dal D.M. 18 settembre 1997 integrato dal D.M. 13 aprile 1993:

a) amfepramone e fendimetrazina non possono essere associate tra loro in una stessa formulazione e neppure prescritte contestualmente nè in capsule separate nè su ricette diverse;

b) non possono essere associate nemmeno ad altri principi attivi nella stessa capsula;

c) i dosaggi previsti devono essere inferiori a quelli delle relative specialità medicinali in commercio;

d) è permessa la prescrizione contestuale della stessa sostanza anoressizzante a dosaggi diversificati, purchè inferiori a quelli della relativa specialità in commercio (nota Min. San. n. 800.UCS);

e) la prescrizione e di conseguenza la preparazione magistrale non deve superare il fabbisogno di 30 giorni;

f) sulla ricetta il medico deve indicare le dosi e i tempi di somministrazione al fine di verificare che non siano superati i 30 giorni di terapia e che non sia superata l’eventuale dose massima riportata in tabella n. 8 della FUI IX;

g) per l’allestimento di magistrali a base di una delle due sostanze anoressizzanti centrali permesse (fendimetrazina e dietilpropione) il farmacista deve richiedere oltre alla presentazione della ricetta medica anche la presentazione contestuale del piano terapeutico redatto da uno specialista in scienza dell’alimentazione o endocrinologia e malattie del ricambio o diabetologia o medicina interna riportante:

"a) nome e cognome del paziente; b) data di compilazione; c) indicazione del medicinale prescritto; d) dichiarazione del del medico, sotto propria responsabilità, che all’inizio del trattamento, l’indice di massa corporea del paziente era maggiore od uguale a 30 Kg/m² ; e) dose giornaliera del farmaco e durata della terapia, che non può in nessun caso superare i tre mesi; f) nome, cognome, indirizzo e firma del medico con indicazione della specializzazione posseduta (art. 2 comma 2 del D.M. 18 settembre 1998);

i) il piano terapeutico, se presentato da solo, e le ricette redatte dopo la data di scadenza del piano terapeutico o, comunque, dopo 3 mesi dalla data di compilazione di questo, non sono spedibili (art. 2 comma 3 del D.M. 18 settembre 1997);

l) le ricette mediche possono essere rilasciate sia dallo specialista (prescrittore) che dal medico curante (trascrittore), ovviamente se presentate unitamente al piano terapeutico dello specialista;

m) all’atto della dispensazione il farmacista deve ricordare al paziente le controindicazioni e le avvertenze particolari previste per l’uso degli anoressizzanti;

n) "All’atto della spedizione il farmacista apporrà timbro data e prezzo sul piano generale di terapia, che riconsegnerà in originale al paziente", meglio conservando una fotocopia dello stesso "e tratterrà la ricetta" (art. 3 comma 2 del D.M. 18 settembre 1997);

o) "Il farmacista è tenuto a non provvedere a nuove dispensazioni qualora non sia intercorso, in base alla posologia prescritta dallo specialista, il periodo di tempo previsto per l’assunzione da parte del paziente delle unità posologiche contenute nell’ultima confezione dispendata" (art. 3 comma 3 del medesimo D.M.);

p) si consiglia inoltre di riportare sulla ricetta l’indirizzo del paziente nel caso non sia indicato dal medico;

q) la validità della ricetta è di 3 mesi dalla data di redazione.

r) "il medico deve astenersi dal prescrivere contestualmente a una specialità medicinale contenente uno dei principi attivi permessi art. 1 comma 2 (del D.M. 13 aprile 1993), o ad un medicinale preparato estemporaneamente in conformità di quanto previsto dallo stesso comma, anche altro preparato magistrale costituito da miscela di sostanze, sintetiche o naturali, quando la innocuità ed efficacia di detta miscela non sia documentata in un medicamento autorizzato all’immissione sul mercato italiano come specialità medicinale" (art. 2 comma 2 del D.M. 13 aprile 1993).

Per quanto riguarda quest’ultimo punto giova ricordare che esistono interpretazioni discordanti:

l’ Ufficio Centrale Stuperfacenti, con nota n. 584/94 del 2/11/94 affermava: "Non vi è chi non veda come principi attivi, anche in preparazione magistrale, che abbiano funzione di supporto, ma altre indicazioni terapeutiche (antidepressivi, ansiolitici) possono essere prescritti e la ricetta spedita senza esitazione";

e ancora con nota n. 1047/F del 28/12/94 aveva chiarito che "il divieto di associare alle quattro sostanze anoressizzanti (allora quattro, oggi soltanto due ovviamente n.d.r.) altre sostanze farmacologicamente attive, deve essere inteso nel divieto di associare nello stesso preparato o in altro preparato, contemporaneo, sostanze attive nell’ottenere un calo ponderale non suffragato da sufficienti prove scientifiche di innocuità ed efficacia, come avviene per le preparazioni registrate in commercio".

Per contro il Ministero con nota n. 800.UCS/AGI/L2193 del 03/01/95 riteneva consentita la prescrizione di preparazioni magistrali contenenti principi attivi che abbiano funzione di supporto, ma altre indicazioni terapeutiche, sempre però a condizione che tali principi attivi siano presenti in una specialità medicinale registrata in commercio.

Contestualmente ad un anoressizzante centrale permesso, sia come specialità che come magistrale, resta invece possibile la prescrizione e la spedizione, di altro preparato magistrale contenente una sostanza singola, purchè questa sia presente in una speciaità regolarmente in commercio in Italia: è pertanto consentita la spedizione, contestualmente ad un anoressizzante, ad esempio di fluoxetina, buspirone, triiodotironina, tiroxina, non è invece permessa la spedizione contestuale ad un anoressizzante di TRIAC o bupropione ( non ancora registrati in Italia come specialità).