• Cronache mediche
  In memoria di Leonardo Fortuna
  POLICOSANOLI
  D.L. 17 febbraio, n°23. Disposizioni urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo ancologico ...

*Cronache mediche "...Preparata la malata, con tutto il necessario per l’operazione; fu da me eseguita il 12 novembre 1838 collocando la paziente bene fermata e tenuta da due aiuti, come suol praticarsi, colle fascie al panchetto...".
Come anestesia non c’è male; se ne deduce che più era impegnativa l’operazione più erano nerboruti gli aiutanti destinati a tenere fermo il paziente.
Oggi è facile sorridere, ma fra l’inizio del secolo scorso e la metà dello stesso, non c’era molta scelta.
E’ questa infatti l’epoca nella quale si svolse l’opera del dottor Antonio Viti, medico di Montevarchi che prima di operare nella sua città natale, era stato medico chirurgo al seguito delle armate napoleoniche per tutta Europa, compresa la disastrosa campagna di Russia.
Quest’uomo, sicuramente più pratico col bisturi che con la penna, ci ha lasciato delle interessantissime memorie storico-militari accompagnate da resoconti di operazioni di operazioni chirurgiche ed interventi medici che non interessano soltanto gli storici della medicina, ma cattura l’interesse di noi farmacisti.
Un soldato sassone, affetto da "grave oftalmia" fu medicato con una "semplice soluzione di oppio" per uso topico e all’interno con pillole di valeriana, ginepro e oppio, accompagnate da dell’ottima "Tintura Tebalca", composta da sale, mirra, miele e issopo disciolti in acqua bollente.
L’uso dell’oppio e del laudano era molto diffuso, come del resto l’uso di forti lassativi, e questo per le più disparate malattie.
La cosa più sorprendente è comunque che il malato molto spesso guariva; non saprei dire se per una incredibile resistenza fisica o perchè il nostro amico dottor Viti ha riportato quasi esclusivamente casi con esito fausto.
Ma sentite questa " Un soldato spagniuolo attacato fù da un’ulcera venerea nella corona del glande, la quale aveva persistito a varii unguenti da lui applicati. Fù costretto a farsi vedere da un suo amico, che all’istante cauterizzo la medesima col nitrato d’argento puro (!). L’ulcera essendo stimolata prese un cattivo carattere e cuoprì ben presto tutto il glande, il quale divenne enorme, e i bordi della medesima, si rovesciarono e rendevano un’icore assai fetido".
Il poveretto fu portato infine dal nostro medico, che lo curò con degli impacchi di decotto di china seguiti da applicazioni di " Liquor di Vanswieten" che lo guarirono in soli 24 giorni (!!).
Così si potrebbe continuare tra decotti di salsapariglia, di lattuga, empiastri di pane e latte e cento altri "rimedi" che forse una qualche giustificazione ce l’hanno, insieme a pozioni dai nomi improbabili delle quali quasi si è persa la memoria.
Bene salutiamo il nostro dottor Viti lasciandolo nella sua ferma convinzione di essere vissuto nel secolo che ha visto la medicina e la chirurgia raggiungere il massimo sviluppo.

In memoria di Leonardo Fortuna
il giorno 15 marzo Leonardo Fortuna ci ha lasciato.
Socio fondatore della Galeno, era rimasto con noi nonostante i mille impegni ed era riuscito persino a scrivere questo pezzo che siamo purtroppo costretti a far uscire postumo. Cose che accadono ai grandi e Leonardo, che forse non sarà mai sui libri di storia, era un grande. Per coloro che lo hanno conosciuto era un grande.
Non ci sono aneddoti da raccontare, segreti da svelare, un uomo è grande quando sai di poter contare su di lui, quando non si tira mai indietro. Quando rappresenta una certezza in un mondo di parole vuote, risposte argute,"il dottore non c'è".
Siamo rimasti orfani, noi e la sua vasta famiglia.
Siamo rimasti soli.
Abbiamo pianto, senza vergogna: piangere è un lavoro da uomini.
Non ti abbiamo potuto salutare, Leonardo, ti salutiamo qui, da queste pagine, urlando qui, a coloro che ci seguono e che ci stimano, la nostra rabbia e il nostro dolore.
Non ti dimenticheremo.

Sandro Nappini - Franco Bettiol - Mario Pimpinella - Antonia Ruffino 

L’isolamento di alcuni alcoli grassi a lunga catena da cere e oli vegetali risale al 1933 ad opera di Pollard et al. (da cera di germe di grano), 11 anni dopo Koonce e Brown isolarono l’octacosanolo dalla cera carnauba.

La prima sperimentazione clinica di una miscela di policosanoli (per estrazione dal germe di grano) fu eseguita nel 1949 presso il Physical Fittness Institute dell’Università dell’Illinois dal dr. Cureton. Furono trattati circa 900 soggetti sani di entrambi i sessi, di età variabile. I risultati mostrarono un sensibile aumento della resistenza fisica, collegato con una maggior biodisponibilità di glicogeno muscolare, un abbassamento della colesterolemia, una migliorata prontezza di riflessi, un’azione antistress. Allo stesso Cureton è dovuta la dimostrazione che gli effetti benefici riscontrati con l’uso di estratti oleosi di germe di grano non sono dovuti unicamente alle vitamina e ed F contenute, ma principalmente, se non quasi completamente, alla presenza di policosanoli.

Cosa sono?

Con il termine di policosanoli o PPG viene indicato un prodotto naturale costituito da una complessa miscela di alcoli alifatici lineari a lunga catena C₁₄ - C₃₆, cioè alcoli grassi dalla formula generale CH₃ - (CH₂)_n - CH₂ OH i cui componenti più significativi sono i seguenti: 1-octacosanolo (octacosanolo, alcol octacosilico) a 28 atomi di carbonio (C₂₈ H₅₈ O), 1-tetracosanolo (tetracosanolo, alcol lignocerico) a 24 atomi di carbonio (C₂₄ H₅₀ O), 1-esacosanolo (esacosanolo) a 26 atomi di carbonio (C₂₆ H₅₄ O), 1-eptacosanolo (C₂₇ H₅₆ O), 1-nonacosanolo (C₂₉ H₆₀ O),

1-triacontanolo (triacontanolo, alcol melissilico o miricilico, 1-idrossitriacontano) (C₃₀ H₆₂ O), 1-dotriacontanolo (C₃₂ H₆₆ O), 1-tetratriacontanolo (C₃₄ H₇₀ O).

Dove si trovano?

Sono presenti in natura in diverse cere vegetali, in particolare nella parte cerosa dell’olio di germe di grano e di germe di riso, nell’essudato delle foglie di Copernicia prunifera (Muell) H.E. Moore {Copernicia cerifera (Arruda da Camara) Mart.} meglio noto come cera carnauba, nella canna da zucchero (Saccharum officinarum L.) e nel bambù, nell’alfa-alfa.

Azione farmacologica

I policosanoli riducono i livelli ematici di colesterolo totale e di colesterolo a bassa densità (LDL colesterolo) sia nei normocolesterolemici che nei soggetti affetti da ipercolesterolemia endogena (tipo II). E’ stata dimostrata una riduzione del colesterolo nei tessuti adiposo, epatico e cardiaco. Gli studi preclinici hanno mostrato che tale abbassamento è dovuto ad un aumento del catabolismo del colesterolo a bassa densità (LDL colesterolo). E’ stata pure dimostrata una diminuzione della sintesi di esteri del colesterolo partendo da acetil Co-A con C14. I policosanoli sono pure capaci di ridurre i livelli ematici di trigliceridi e del VLDL colesterolo, con un contemporaneo aumento del valore HDL, anche se quest’ultima variazione non è sempre risultata significativa.

Studi di farmacologia e biochimica hanno permesso di formulare alcune ipotesi riguardo al meccanismo di azione dei policosanoli: innanzitutto funzionano da carriers (veicolatori) intracellulari del colesterolo e degli acidi grassi essenziali (vitamina F): questo spiegherebbe l’azione ipocoleterolemizzante (il colesterolo viene utilizzato per produrre energia) e un migliorato trofismo cellulare, particolarmente rilevante sul tessuto nervoso, grazie alla maggiore biodisponibilità di acido arachidonico (costituente della vitamina F). Una volta entrati nella cellula i policosanoli, scindendosi, diventerebbero inoltre cessori di ioni idrogeno alla catena respiratoria (vedi figura n. 1).

Farmacocinetica

Dopo somministrazione per via orale, l’assorbimento dei policosanoli è rapido, anche se non completo: il picco ematico si raggiunge entro 30 minuti e circa l’11% della dose somministrata per via orale viene reso biodisponibile. L’eliminazione avviene quasi esclusivamente attraverso le feci, soltanto 1-2% viene eliminato con le urine.

Usi terapeutici

In base ai dati farmacologici le principali indicazioni sono rappresentate da:

1) ipercolesterolemia primaria tipo II, sia del sottotipo IIa (alti valori ematici di colesterolo totale e di colesterolo LDL), che del sottotipo IIb (alti valori di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi). Non è ancora stato sufficientemente investigato l’impiego in altri tipi di iperliproteinemie;
2) stanchezza e dolore muscolare: soprattutto quando sottoposti ad intenso allenamento o sforzo muscolare, la somministrazione orale di policosanoli migliora l’efficienza muscolare. Per i suoi effetti neuromuscolari il PPG è stato impiegato anche nella distrofia muscolare, nel parkinsonismo e nella sclerosi multipla;
3) debolezza e stress: i policosanoli possono essere usati da soli o in associazione ad altri adattogeni;
4) astenia sessuale: in studi controllati i policosanoli hanno mostrato un netto miglioramento delle prestazioni sessuali;
4) artrite: i risultati sono molto incoraggianti, il miglioramento della sintomatologia è evidente e duraturo.

Posologia

Mediamente si somministrano dosi orali di 5-10 mg, 1 o 2 volte al giorno, ai pasti (infatti è questo il momento in cui aumenta la sintesi endogena di colesterolo). Il dosaggio è comunque piuttosto soggettivo e deve essere adattato al singolo paziente, partendo inizialmente con una unica somministrazione da 5 mg. Occorrono almeno 4 settimane per ottenere un significativo miglioramento in tutte le indicazioni sopra riportate.

Appuntamento rimandato al prossimo numero.

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Visti gli articoli 77 e 78 della Costituzione;

Ritenuta la straordinaria necessità ed urgenza di emanare disposizioni volte a disciplinare, in via eccezionale, la sperimentazione clinica del << multitrattamento Di Bella >> e l’impiego di medicinali per indicazioni terapeutiche non autorizzate, per far fronte a una situazione di carattere straordinario determinatasi nel Paese a seguito del frequente ricorso da parte dei medici, per il trattamento di patologie oncologiche, a farmaci autorizzati con diverse indicazioni terapeutiche ed alla conseguente pretesa degli interessati di ottenere, attraverso rimedi giurisdizionali, l’erogazione gratuita dei farmaci prescritti;

Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 13 febbraio 1998;

Sulla proposta del Presidente del Consiglio dei Ministri e del Ministro della sanità, di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica;

EMANA
il seguente decreto-legge

[...] omissis

Art. 5 - Prescrizione di preparazioni magistrali

1. Fatto salvo il disposto comma 2, i medici possono prescrivere preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi attivi descritti nelle farmacopee dei Paesi dell’Unione europea o contenuti in medicinali prodotti industrialmente di cui è autorizzato il commercio in Italia o in altro paese dell’Unione europea.

2. E’ consentita la prescrizione di preparazioni magistrali a base di principi attivi già contenuti in specialità medicinali la cui autorizzazione all’immissione in commercio sia stata revocata o non confermata per motivi non attinenti ai rischi di impiego del principio attivo.

3. Il medico deve specificare nella ricetta le esigenze eccezionali che giustificano il ricorso alla prescrizione estemporanea e ottenere il consenso del paziente al trattamento. Il nome, il cognome e l’indirizzo del paziente, nonché il consenso devono essere dichiarati sulla ricetta.

4. Le ricette di cui al comma 3, in originale o in copia, sono trasmesse mensilmente dal farmacista all’azienda unità sanitaria locale o all’azienda ospedaliera, che le inoltrano al Ministero della sanità per le opportune verifiche, anche ai fini dell’eventuale applicazione dell’articolo 25, comma 8, del decreto legislativo 29 maggio 1991, n. 178.

5. Le disposizioni dei commi 3 e 4 non si applicano quando il medicinale è prescritto per indicazioni terapeutiche corrispondenti a quelle dei medicinali industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo.

6. La violazione da parte del medico o del farmacista, delle disposizioni del presente articolo costituisce illecito disciplinare, da perseguire ai sensi del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233.

Art. 6 - Entrata in vigore

1. Il presente decreto entra in vigore il giorno stesso della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana e sarà presentato alle camere per la conversione in legge.

Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. E’ fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare.

Dato a Roma, addì 17 febbraio 1998

SCALFARO
Prodi, Presidente del consiglio dei Ministri
Bindi, Ministro della sanità
Ciampi, Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica

Visto il Guardasigilli Flick

Comunicato riguardante l’attuazione del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23

Art. 4 - Prescrizione di preparazioni magistrali

    4.1. L’art. 5 del decreto-legge reca un insieme di disposizioni volte a inquadrare in un preciso sistema di garanzie sanitarie la facoltà, riconosciuta al medico, di prescrivere, in luogo di farmaci industriali regolarmente in commercio o in aggiunta ad essi, preparazioni magistrali, che devono essere estemporaneamente approntate dal farmacista nel rispetto delle disposizioni regolamentari in vigore (regio decreto 30 settembre 1938, n. 1706). Fra queste ultime è bene ricordare quelle che prevedono la necessità, per il farmacista, di preparare i galenici magistrali partendo dalle materie prime e non da prodotti miscelati, dovendo egli garantire la qualità di ogni singola sostanza.

Per evitare che il medico possa far ricorso, in questi casi, a medicinali nocivi o, comunque, non noti alle autorità sanitarie, il comma 1 stabilisce che, in linea di principio, i medici possono prescrivere preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi attivi descritti nelle farmacopee dei Paesi dell’Unione europea o contenuti in medicinali prodotti industrialmente di cui è autorizzato il commercio in Italia o in altro Paese dell’Unione Europea.

Tenuto conto della ratio della norma, deve ritenersi escluso dall’ambito di applicazione della stessa (e quindi suscettibile di prescrizione da parte del medico) un principio attivo che sia posto in commercio in ambito europeo anche al di fuori della disciplina dei medicinali.

E’ evidente, infatti, che sarebbe contrario agli intendimenti del legislatore - oltrechè ai principi comunitari sulla circolazione dei prodotti all’interno dell’Unione Europea - vietare al medico di impiegare in una preparazione magistrale per via orale un prodotto liberamente acquistabile dal consumatore al di fuori di un intervento prescrittivo e del controllo del medico. Parimenti, sono escluse dalla limitazioni previste dal comma 1 dell’art. 5 le sostanze inerti che entrano nella preparazione dei medicinali con funzione di eccipienti, aromatizzanti, ecc.

    4.2. Si ritiene utile precisare, a questo punto, che tutte le sostanze contenute nelle due preparazioni estemporanee facenti parte del MDB possono continuare ad essere oggetto di ricette mediche, essendo comprese o fra le sostanze di cui è espressamente consentita la prescrizione dall’art. 5, comma 1, o fra quelle che esulano dall’ambito di applicazione della predetta norma.

    4.3. Il comma 3 dell’art. 5 consente al medico, in deroga a quanto previsto dal comma 1, di prescrivere principi attivi non più presenti in specialità medicinali in commercio, ma già contenuti in specialità la cui autorizzazione sia stata revocata per motivi non attinenti al rischio di impiego del principio attivo (ad esempio, per sopravvenuto disinteresse commerciale del produttore). Presso il competente Dipartimento per la valutazione dei medicinali e la farmacovigilanza i medici eventualmente interessati potranno ottenere notizie sui motivi della revoca della autorizzazione delle specialità medicinali a base di una determinata sostanza.

    4.4. I commi 3 e 4 dello stesso articolo prevedono specifici adempimenti da parte dei medici che prescrivono la preparazione magistrale e dei farmacisti che le eseguono (i primi devono ottenere il consenso del paziente al trattamento e specificare nella ricetta le esigenze eccezionali che giustificano il ricorso alla prescrizione estemporanea, nonchè indicare il nome, il cognome e l’indirizzo del paziente e dichiarare di averne ottenuto il consenso; i secondi devono trasmettere mensilmente le ricette, in originale o in copia, all’azienda USL, o all’azienda ospedaliera, che le inoltrano al Ministero della Sanità per un opportuno monitoraggio per i comportamenti prescrittivi).

I medici e i farmacisti che violino tali disposizioni sono sottoposti a procedimento disciplinare. Peraltro, i ricordati adempimenti non devono essere osservati - secondo quanto stabilito dal comma 5 dello stesso art. 5 - quando il medicinale è prescritto per indicazioni terapeutiche corrispondenti a quelle dei medicinali industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo. Una simile ipotesi ricorre, ad esempio, quando il medico prescriva al farmacista la preparazione di un medicinale ad un dosaggio diverso da quello del prodotto industriale in commercio ritenendolo maggiormente consono alle esigenze del paziente trattato.

Le nostre impressioni.

OBBLIGHI PER IL MEDICO E PER IL FARMACISTA

- comma 1 (Principi attivi che il medico può prescrivere in un magistrale n.d.r.)
"Fatto salvo il disposto del comma 2, i medici possono prescrivere preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi attivi descritti nelle farmacopee dei Paesi dell’Unione Europea o contenuti in medicinali prodotti industrialmente di cui è autorizzato il commercio in Italia o in altro Paese dell’Unione Europea".

Il medico può prescrivere in un magistrale soltanto principi attivi

1) descritti in una delle farmacopee dell U.E. (comma 1) oppure
2) contenuti in un medicinale prodotto industrialmente (specialità medicinale, galenico officinale) di cui sia autorizzato il commercio in uno dei Paesi dell U.E. (comma 1) ovvero
3) "già contenuti in specialità medicinali la cui autorizzazione all’immissione in commercio sia stata revocata o non confermata per motivi non attinenti ai rischi di impiego del principio attivo" (comma 2)
4) non di esclusivo impiego medicinale, posti "in commercio in ambito europeo anche al di fuori della disciplina dei medicinali" (Comunicato 24-02-1998 del Ministero della Sanità riguardante l’attuazione del D.L. 17 febbraio 1998, n. 23), tale è il caso ad esempio della melatonina (per uso orale), già commercializzata in alcuni Paesi dell’U.E. come integratore dietetico, delle materie prime di derivazione vegetale (salvo le droghe manifestamente tossiche). Infatti, in mancanza di questo chiarimento il ricorso al concetto di principio attivo, usato nel D.L. n. 23 come precedentemente nel D.L. n. 161 del 25/03/96, sarebbe risultato piuttosto limitativo, escludendo di fatto dalla prescrizione magistrale tutti quei preparati normalmente presenti in prodotti alimentari, tutti i complessi a base di droghe vegetali e gli estratti da esse ottenuti, molte sostanze comunemente impiegate nei prodotti cosmetici. Queste sostanze, alla luce di questo chiarimento, sono di libera prescrizione da parte del medico, in quanto "posti in commercio in ambito europeo anche al di fuori della disciplina dei medicinali".

Si impedisce invece di fatto l’allestimento di magistrali a base di principi attivi per i quali non esistono medicinali industrialmente prodotti ad esempio per motivi di instabilità, oppure per motivi di scarsa richiesta da parte del mercato: tale è il caso dei cosiddetti farmaci orfani (non prodotti dall’industria in quanto non remunerativi, nè tantomeno presi in considerazione dalle farmacopee in quanto di uso non frequente).

- comma 5 (Prescrizioni esonerate dalla richiesta del consenso informato)
"Le disposizioni dei commi 3 e 4 non si applicano quando il medicinale (magistrale n.d.r.) è prescritto per indicazioni terapeutiche corrispondenti a quelle dei medicinali industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo".

Quando l’indicazione terapeutica del principio attivo prescritto nel magistrale è la stessa riportata sul medicinale autorizzato all’immissione in commercio, il medico non deve richiedere il consenso informato del paziente, anche se il dosaggio e la posologia sono diversi da quelli del medicinale industriale (ovviamente per la stessa definizione il magistrale è destinato ad un determinato malato e quindi avrà un dosaggio personalizzato), purchè la via di somministrazione sia la stessa del medicinale industriale.

- comma 3 (Prescrizioni con obbligo del consenso informato)
"Il medico deve specificare nella ricetta le esigenze eccezionali che giustificano il ricorso alla prescrizione estemporanea e ottenere il consenso del paziente al trattamento. Il nome, cognome e l’indirizzo del paziente, nonchè il consenso ottenuto devono essere dichiarati sulla ricetta".

- comma 4 (Obblighi per il farmacista che spedisca una ricetta riportante il consenso informato)
Le ricette di cui al comma 3, in originale o in copia, sono trasmesse mensilmente dal farmacista all’azienda unità sanitaria locale o all’azienda ospedaliera, che le inoltrano al Ministero della Sanità per le opportune verifiche, anche ai fini dell’eventuale applicazione dell’articolo 25, comma 8, del decreto legislativo 29 maggio 1991, n. 178." (possibilità di divieto alla prescrizione n.d.r.)

Qualora il medico prescriva un magistrale pur a base di un principio attivo permesso in base al comma 1 e 2 ma per indicazione terapeutica diversa da quella riportata nel medicinale autorizzato all’immissione in commercio, "deve specificare nella ricetta le esigenze eccezionali che giustificano il ricorso alla prescrizione estemporanea" ( ad esempio riferimenti a letteratura scientifica relativa all’impiego alternativo del principio attivo, o addirittura alla via di somministrazione diversa da quella in commercio), dichiarare di avere ottenuto il consenso informato del paziente, di cui deve essere indicato nome, cognome e indirizzo. Niente si dice con quali modalità tale consenso informato debba essere ottenuto dal medico: verbalmente? oppure firmato dal paziente per accettazione?
Il farmacista che spedisce una tale preparazione deve inviare (mensilmente) copia della prescrizione alla competente ASL.

Al momento in cui andiamo in stampa è ancora in discussione al senato l’approvazione di alcuni emendamenti al D.L., in particolare quello riguardante la "privacy" del paziente, lo snellimento delle procedure per l’ottenimento del consenso informato, l’alleggerimento delle sanzioni disciplinari a carico dei medici e dei farmacisti.